Covid, non solo allergici. Ecco chi va vaccinato con cautela

Paura, incertezza, informazioni errate: ma la scienza è altro e spiega cosa possiamo aspettarci dal vaccino contro il Coronavirus
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ARROSSAMENTO LOCALE,  bruciore nel punto di inoculazione e dolenzia, circoscritta o diffusa a livello muscolare. Ma anche, talvolta, fenomeni più allarmanti, fino al temibile shock anafilattico. La paura fa 90. Ed è legittimo, soprattutto quando in gioco c’è la somministrazione di qualcosa di cui pochi conoscono i dettagli. Figuriamoci se poi quel qualcosa è un vaccino nuovo che corrisponde alla prima dose di anti-Covid. Cioè uno di quelli  deputati a tenere a bada un virus, come il Sars-Cov-2, che presenta ancora, a sua volta, tantissimi lati oscuri.

 

Mariana Castells del Brigham and Women’s Hospital di Boston (Harvard Medical School) in un lavoro pubblicato meno di una settimana fa sul New England Journal of Medicine ha analizzato le potenziali reazioni anafilattiche e le loro possibili cause nei soggetti vaccinati negli Usa e in Gran Bretagna con i vaccini Pfizer-BioNTech e Moderna. In premessa la Castells, rammentando che nei due trial non si sono registrati decessi, precisa anche che in entrambi erano stati esclusi sia i soggetti allergici a "qualunque componente dei due vaccini, sia coloro che nell’anamnesi (storia clinica) riferivano reazioni severe avverse a qualunque tipo di vaccino effettuato in precedenza". Eppure, è sempre la ricercatrice a ricordarlo, l’agenzia britannica MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency), aveva registrato due casi di anafilassi al vaccino Pfizer e al Moderna. Ma ancora altri episodi simili erano stati riportati: in Alaska il 15 dicembre in una giovane infermiera che non aveva manifestato in precedenza malattie allergiche, e il 24 dicembre a Boston, sempre a carico di un’infermiera con pregressa manifesta allergia alimentare (vaccino Moderna).

Shock anafilattico

È un evento raro, ma come si documenta? Il rischio reale del vaccino, premette il professore di Immunologia clinica della Federico II di Napoli e fondatore del Cisi (Centro interdipartimentale di Scienze immunologiche) Gianni Marone, è la reazione anafilattica che si instaura di solito subito dopo, in genere entro la prima ora dalla somministrazione: "Con una serie di danni a diversi organi e apparati, anche non in contemporanea. Le manifestazioni colpiscono il sistema respiratorio con tosse, dispnea, sibili e laringospasmo, quello cutaneo con prurito, orticaria e angioedema (improvviso gonfiore di cute, mucosa e tessuti sottomucosi), l’apparato gastrointestinale con dolori addominali, crampi e diarrea (aumento motilità intestinale). Ma l’organo bersaglio più importante che può mettere a rischio la vita è il sistema cardiovascolare: tachicardia, ipotensione, aritmie".

Ma lo shock anafilattico si fa ancora più subdolo quando, in circa il 30% dei casi, si instaura la forma bifasica, che arriva successivamente al primo episodio, anche se quest’ultimo si è risolto grazie al trattamento farmacologico. "Il secondo shock si può verificare a distanza di due-quattro ore dal primo – precisa Marone – ed è questa la ragione che sottende l’esigenza assoluta di trattenere in osservazione, in ambiente protetto e almeno per ventiquattr’ore, un paziente che abbia avuto una reazione anafilattica".

Diagnosi e farmaci

La prima domanda utile a ricostruire la storia di un paziente (e quindi a valutarne il rischio) è se sia possibile diagnosticare ex-post (successivamente) l’episodio anafilattico per poterlo inquadrare come tale.  "Esiste il dosaggio della triptasi sierica – rivela l’immunologo – si tratta di un enzima che compare immediatamente nel siero del paziente e vi permane fino a 12/24 dalla reazione anafilattica. Ed è un dato che consente di quantificare l’entità della reazione avversa subìta".
Sul fronte farmacologico, c’è un unico presìdio salvavita: l’adrenalina. Talmente indispensabile da diventare elemento dirimente in eventuali controversie giudiziarie: se un medico la somministra correttamente è difficile che finisca sotto accusa per non  aver fatto il possibile per strappare alla morte un soggetto vittima di shock anafilattico. L’adrenalina è un “betastimolante”, sostanza che determina vasocostrizione e consente di controbilanciare gli effetti vasodilatanti dei cosiddetti mediatori liberati dai mastociti che sono le cellule centrali nelle reazioni allergiche. A partire dall’istamina, dai peptidi leucotrieni e fino al platelet activating factor (PAF): sono potenti sostanze con effetto depressivo sulla funzionalità cardiaca e quindi le vere responsabili dello shock anafilattico. L’adrenalina le neutralizza, dopo essere stata somministrata per via intra-muscolare sulla parte esterna della coscia, con un trattamento ripetibile a distanza di 5-10 minuti per altre due volte secondo giudizio clinico”.
Ma l’armamentario si completa con i farmaci “ancillari” che, a differenza dell’adrenalina, non sono salvavita ma di supporto. In questa categoria rientrano i broncodilatatori, gli antistaminici utili ad alleviare prurito e orticaria, e i glucocorticoidi mirati a ridurre la produzione di citochine, sostanze coinvolte nelle fasi tardive dell’anafilassi. Non può mancare all’appello il canonico strumentario tecnologico di cardio-rianimazione respiratoria.

Chi non va vaccinato

Ecco, schematicamente le categorie distribuite in 5 fasce che non andrebbero sottoposte a vaccinazione:  
A) Soggetti al di sotto di 16 anni (lo studio clinico pubblicato ha analizzato un campione che parte da questa fascia)
B) Soggetti con processi infettivi o febbrili in atto
C) Soggetti con pregressa storia di anafilassi a qualunque tipo di vaccino
D) Soggetti con “mastocitosi sistemica” (pazienti che presentano un abnorme proliferazione di mastociti nei tessuti, cellule responsabili di reazioni allergiche)
 

Quelli da vaccinare con cautela

  1. A) Soggetti che hanno dichiarato allergie generiche
  2. B) Pazienti con immunodeficienza (trapiantati, linfomi e pazienti Hiv positivi).
  3. C) Pazienti sottoposti a terapie immunosoppressive e terapie con Immune-checkpoint inhibitors (Ici, farmaci biologici utilizzati nel trattamento dei tumori per potenziarne il sistema immunitario): “due categorie, rivela il professor Marone, in cui il sistema immunitario, viene depresso o potenziato. In sostanza, gli Ici sono anticorpi monoclonali che stimolano il sistema immunitario per contrastare le cellule neoplastiche”.
  4. D) Pazienti con coagulopatie (piastrinopenia ed emofilia): il rischio è, in questa condizione, rappresentato da un’emorragia più rilevante a livello dell’inoculazione del vaccino.
  5. E) Donne gravide o in allattamento. Anche in questo caso perché non sono state incluse negli studi finora effettuati. La Società italiana di Ginecologia e Ostetricia si sarebbe espressa a favore, nonostante l’osservazione prudenziale di Pfizer.

In Italia, il ministero della Salute si è mosso su un percorso prudenziale, ricordando che “i dati relativi all’uso di Comirnaty in donne gravide sono in numero limitato. Gli studi sugli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti su gravidanza, sviluppo embrionale/fetale, parto o sviluppo post-natale. La somministrazione di Comirnaty durante la gravidanza deve essere presa in considerazione solo se i potenziali benefici sono superiori ai potenziali rischi per la madre e per il feto”.

Cosa contiene il vaccino

Nella scheda tecnica del vaccino Pfizer è riportata una serie di sostanze potenzialmente allergeniche e specificamente assenti nella preparazione. Per esempio, antibiotici, glutine, antigeni delle arachidi, antigeni dell’uovo, soia, tiomersale (componente dei farmaci talora responsabile di reazioni avverse).
Quali sono invece le parti presenti nel vaccino e potenzialmente colpevoli delle reazioni allergiche? Ancora Marone, che chiarisce: "Si tratta di un vaccino a Rna messaggero della proteina S. Ai fini della protezione nell’organismo e per prolungarne l’emivita, l’Rna viene incapsulato in specifiche nanoparticelle lipidiche che, a loro volta, funzionano da nanovettori. Infatti, sempre affinché l’Rna-messaggero sia in grado di produrre specifici anticorpi neutralizzanti la proteina S, è necessario che venga fagocitato nella sua forma integra dalle cellule dendritiche. E ciò è reso possibile dai nanovettori costituiti da lipidi. L’attenzione degli scienziati si sta concentrando in questo momento proprio sulle componenti lipidiche che potrebbero contribuire ai processi responsabili di reazioni avverse. I lipidi sotto esame sono due in particolare: il polietilenglicole 2000 (PEG) e  il disteroil-sn-glicero-3-fosfocolina".

Reazioni avverse

Le diverse reazioni avverse (esiste un grading di queste ultime, dalle banali alle severe o, fortunatamente, rare) si dividono in "comuni", "non comuni" e "rare" come riportate nello studio Pfizer (primo autore Fernando Polack) e pubblicato pochi giorni fa sul New England Journal of Medicine. In questa ampia ricerca, dei 43.448 arruolati 21.720 erano stati vaccinati e 21.728 trattati con placebo. Le reazioni “comuni” negli soggetti immunizzati hanno riguardato una percentuale minoritaria e di scarsa entità: dolore e rossore nel sito di iniezione, stanchezza, cefalea, mialgia e  talvolta rialzo febbrile. Le reazioni “non comuni” invece ((ingrossamento dei linfonodi sottoascellari) sono state osservate in una percentuale ancor più bassa di soggetti vaccinati. E infine, la manifestazioni rare ovvero quelle anafilattiche che non sono state registrate nel trial clinico. “I risultati di studi clinici finora pubblicati su riviste severamente controllate – conclude Marone – e il rigoroso vaglio delle agenzie internazionali (Fda, MHRA ed EMA) indicano che i vantaggi della vaccinazione Anticovid si rivelano di gran lunga maggiori ai limitati rischi”.