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Covid e infarto, le donne rischiano di morire 9 volte in più

Arrivano tardi in ospedale,sono sottorappresentate negli studi clinici, vengono curate meno degli uomini: dosaggi più bassi e meno accessi alla chirurgia, nonostante le linee guida. Il 5 febbraio giornata dedicata alle patologie cardiovascolari al femminile
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Presto e bene, dice un vecchio proverbio, non vanno insieme. Ma tardi e male rischia di essere molto peggio. Eppure pare proprio che accada questo alle donne, rispetto agli uomini, quando si parla di malattie cardiovascolari. In genere rischiano di essere meno attente alla prevenzione, prendendosi piuttosto cura degli altri, in caso d’infarto presentano segni e sintomi magari differenti rispetto al sesso forte e quindi non accedono precocemente alle cure, dopo un attacco cardiaco vengono addirittura curate meno, tanto da essere più a rischio in seguito ad arresto cardiaco, specie se colpite da Covid-19: l’infezione da virus Sars-CoV-2 rappresenta infatti un fattore di rischio aggiuntivo per chi va incontro alla fibrillazione atriale e alla sostanziale perdita istantanea della funzione regolare del cuore.

Lo dice una ricerca condotta in Svezia che appare su European Heart Journal, proprio in occasione del 5 febbraio, la Giornata mondiale dedicata alle patologie cardiache della donna. Stando allo studio, condotto su poco meno di 2000 persone e coordinato dall’Università di Goteborg, chi è affetto da Covid-19 in caso di arresto cardiaco ha un rischio più alto di decesso, sia dentro l’ospedale che all’esterno. Ma per le donne i rischi si impennano, tanto che per loro le probabilità di morte in presenza di questo “cocktail letale” salirebbero addirittura di nove volte.

La cardiologia di genere, insomma, segna una sconfitta dopo l’altra e richiede una fortissima attenzione per preservare il cuore femminile, non solo in epoca di Covid-19 e non solo in caso di arresto cardiaco. Il problema è ben più diffuso, come conferma uno studio presentato pochi giorni fa al congresso della Società di Chirurgia Toracica americana, che dimostra come anche in caso di by-pass delle coronarie le donne rischiano maggiormente di non essere sottoposte ad un intervento “secondo linee guida” rispetto agli uomini, e quindi possono avere risultati meno soddisfacenti a distanza. La ricerca ha preso in esame i dati di una grande fonte, l’STS Adult Cardiaca surgery, è stata condotta da esperti dell’Università Duke di Durham e della Johns Hopkins di Baltimora, nel Maryland, considerando la maggior parte degli adulti sottoposti a by-pass tra il 2011 e il 2019, oltre un milione di persone.

Ed è emerso che in generale le donne, considerando le tre tecniche consigliate dalle linee guida americane ed europee, prima di tutto avevano probabilità inferiori dal 14 al 22% di essere sottoposte a questi approcci. Alla base di questa tendenza ci sarebbero soprattutto i carenti riconoscimenti dei fattori di rischio specifici e dei sintomi della crisi cardiaca letti al femminile. Ma non basta. Le donne tendono ad avere un tempo più lungo dall'insorgenza dei sintomi alla diagnosi e dalla diagnosi all'intervento medico.

Questi ritardi fanno peggiorare il quadro, con un rischio maggiore di risultati chirurgici non pienamente soddisfacenti. Ciascuno di questi ritardi consente alla malattia di peggiorare nel tempo, aumentando il rischio di scarsi risultati chirurgici. In ultimo va sottolineato che in certi studi clinici, le donne continuano a essere gravemente sottorappresentate. Secondo un'analisi non correlata dei dati di ricerca, meno del 40% di tutte le persone arruolate negli studi clinici cardiovascolari dal 2010 al 2017 erano donne. Ed ovviamente, questo impatta sulle prospettive di trattamento.

La sostanziale “sottovalutazione” del rischio cardiovascolare nel sesso femminile nasce da una convinzione diffusa e purtroppo errata. Si pensa infatti che la prevenzione degli estrogeni sia una sorta di “ombrello” che preserva sempre e comunque il gentil sesso dai rischi. Se è vero che durante il periodo fertile della loro vita le donne sono davvero a minor rischio di sviluppare malattie cardiovascolari rispetto all’uomo, fatte salve ovviamente eventuali patologie congenite o metaboliche, è innegabile che questa protezione scompare dopo la menopausa, quando gli ormoni femminili estrogeni vengono meno. Così succede che le donne sviluppano malattie cardiovascolari con circa dieci anni di ritardo rispetto agli uomini, ma quando succede avviene in maniera più grave. Stando alle cifre, infatti, il 38% delle donne che ha avuto un infarto può perdere la vita entro il primo anno, mentre per gli uomini la percentuale è di circa un quarto. Puntiamo sulla prevenzione, quindi. Ma con un’attenzione “di genere”. “Nelle donne i fattori di rischio classici per malattie cardiovascolari, come fumo di sigaretta e obesità, hanno effetti diversi – segnala Daniela Trabattoni, Responsabile del Women Heart Center del Centro Cardiologico Monzino di Milano. Ad esempio basta che una donna fumi un terzo delle sigarette di un uomo per avere lo stesso impatto su cuore e vasi sanguigni. Anche l’obesità non riguarda donne e uomini allo stesso modo: riscontriamo infatti una maggiore incidenza di obesità e di sindrome metabolica nel sesso femminile e questo dato incrementa del 50% il rischio di coronaropatia nella donna”.

Bisogna poi ricordare che occorre più attenzione quando ci sono “spie” come l’ovaio policistico, oppure problematiche legate alla gravidanza, come il diabete gestazionale, i parti pretermine, la poliabortività, i trattamenti chemio e radioterapici per il tumore del seno, o ancora le malattie infiammatorie, autoimmuni ed endocrinologiche. Infine, un ruolo importante lo gioca la psiche. Le ricerche dicono che le donne in generale, e quelle in menopausa, in particolare, sono più soggette degli uomini a sviluppare disturbi depressivi o ansiosi. Questi costituiscono a loro volta fattori di rischio significativi per l’insorgenza della malattia cardiovascolare e per una sua prognosi negativa.

L’attacco cardiaco assume volti diversi, che spesso lo rendono difficilmente riconoscibile. Se siamo abituati a pensare al classico dolore dietro lo sterno che si irradia verso la gola e le spalle, al senso di sofferenza e ad altri problemi, dobbiamo tenere presente che nelle donne è più alta la probabilità di sintomi atipici come affaticamento, dolore addominale, nausea, vomito, indigestione e mal di schiena. A volte, le donne non sentono nemmeno il classico dolore al petto e la pressione che sono caratteristici della difficoltà circolatoria a carico delle arterie coronariche. In tempo di Covid-19, purtroppo, questa tendenza alla sottovalutazione dei sintomi e quindi al ritardo della diagnosi e del trattamento si è ulteriormente accentuata. “Tra gli effetti collaterali del Covid è stato osservato un aumento della mortalità per infarto e arresto cardiaco, dovuto al ritardo di accesso agli ospedali in presenza di sintomi come il dolore toracico", spiega l’esperta. Ma ci aspettiamo ora nuovi dati negativi legati al ritardo che si è accumulato anche nella prevenzione, cioè nello svolgimento delle diagnostiche di screening delle persone sane. È comprensibile che fino a ieri chi non presentava sintomi si sia tenuto lontano dagli ambulatori, ma da oggi è indispensabile riprendere la prevenzione e questo vale soprattutto per le donne. “Sappiate prendervi a cuore, è il mio messaggio alle donne e vale ancor di più in epoca Covid – continua Trabattoni - sappiamo che nei soggetti con patologie cardiache e multipli fattori di rischio cardiovascolari, l’infezione da Sars-Cov-2 può risultare in forme anche molto aggressive. Quindi il primo passo verso un maggiore benessere è conoscere il proprio rischio cardiovascolare. Noi stiamo facendo passi avanti nella conoscenza dei fattori di rischio cardiovascolare individuale, per mettere a punto strategie di prevenzione personalizzate e più efficaci. Ad esempio, partendo dalla prevenzione di sindromi coronariche acute tipiche della donna, come la sindrome di Takotsubo o “cuore infranto” -  abbiamo osservato per un lungo periodo che nelle pazienti è presente una disfunzione endoteliale e una iperaggregabilità piastrinica molto maggiore rispetto alle donne sane. Quindi abbiamo imparato che la sindrome di Takotsubo non è legata solo a stress o emotività, come si pensava, ma si associa ad alterazioni che permangono nel tempo. Il nostro studio ci aiuta pertanto nella scelta di trattamenti farmacologici che permettano una protezione “sartoriale” nei confronti di possibili recidive di patologia.”

La differenza di genere nel trattamento di prevenzione secondaria in chi ha avuto un infarto sembrava un problema ormai superato, dopo le tante polemiche di qualche decennio fa. Allora numerosi studi dimostravano una disparità di cura sia nell’accesso alle terapie d’urgenza, come l’angioplastica con il posizionamento di stent, legata anche alla sottovalutazione dell’attacco di cuore nella donna, sia nella prevenzione farmacologica di nuovi episodi dopo un primo infarto. Ma a ben vedere la situazione non appare di molto mutata: qualche tempo fa una ricerca condotta all’Università di Oxford e pubblicata su Journal of American College of Cardiology, ha mostrato come le donne che hanno avuto un infarto hanno meno probabilità di essere trattate con una statina ad alta intensità rispetto agli uomini. Stando ai risultati della ricerca coordinata da Sanne Peters, ormai le donne vengono trattate con statine per ridurre il colesterolo e il rischio cardiovascolare, ma più raramente rispetto ai maschi verrebbero trattate con statine “ad alta intensità”, quindi con azione molto significativa sui valori del colesterolo “cattivo” nel sangue. A rischio di sotto-trattamento sarebbero tutte le donne, ma le differenze sarebbero particolarmente importanti nelle più giovani e in quelle particolarmente anziane.

I risultati generali dicono che dopo la dimissione in seguito a infarto le statine ad alta intensità sono state prescritte al 56% degli uomini e al 47% delle donne. Per gli individui senza storia precedente di terapia con statine, il 61% degli uomini ha avuto una prescrizione di una statina ad alta intensità rispetto al 50% delle donne. In particolare la discrepanza di genere si è osservata nelle donne giovani o molto anziane. “Le donne storicamente hanno ricevuto terapie in prevenzione secondaria, dopo un infarto miocardico, meno aggressive rispetto agli uomini - precisa Trabattoni - nonostante il più elevato rischio di mortalità.  Negli ultimi due decenni sono stati compiuti numerosi sforzi per aumentare la consapevolezza del rischio cardiovascolare nelle donne e ridurre le differenze di genere in ambito clinico e di ricerca. Infatti, la maggiore aderenza alle strategie di prevenzione ha permesso di documentare una riduzione della mortalità per patologie cardiovascolari nelle donne”. Il trattamento con statine è uno degli elementi caratterizzanti la prevenzione secondaria e l’efficacia della sua prescrizione nelle donne con patologie cardiovascolari è stata ben definita in diversi studi clinici e raccomandata anche nelle linee guida dell’American Heart Association relative alla prevenzione nel sesso femminile.  “I risultati emersi da questo studio recentemente pubblicato, mettono in luce il persistere di sostanziali differenze nella prescrizione di statine tra uomini e donne dopo infarto miocardico, nonostante l’inequivocabile evidenza di efficacia e sicurezza del trattamento con statine ad alta dose in soggetti con patologie cardiovascolari – continua l’esperta - le possibili interpretazioni di questi risultati includono una maggiore incidenza di effetti collaterali legati al trattamento con statine ad alta dose nella donna, che più spesso ne motiva l’interruzione. Ma anche una erronea percezione di basso rischio cardiovascolare dopo infarto nelle donne da parte dei medici curanti e prescrittori può contribuire ad un trattamento di cura con statine a basso dosaggio. Le discrepanze di genere nella prevenzione delle malattie cardiovascolari dimostrano quanto sia importante un percorso non solo di ricerca applicata ma anche di sensibilizzazione della popolazione e di educazione della classe medica a un approccio “gender-based” alle problematiche cardiovascolari nelle donne e alle terapie inerenti”.

Più in generale, comunque, nel gentil sesso si tende ad avere una minor indicazione di terapie di controllo dei fattori di rischio rispetto agli uomini. E la tendenza sarebbe comune anche in Italia, stando a quanto riporta una ricerca apparsa su ACVC Essentials 4U, piattaforma scientifica della Società Europea di Cardiologia (ESC). Lo studio, coordinato da Claudio Montalto, dell’Università di Pavia, segnala come in qualche caso gli specialisti tendano ad evitare nella donna i trattamenti anti-aggregazione piastrinica e antipertensivi più aggressivi. La ricerca ha preso in esame 1523 pazienti con attacco cardiaco osservati tra il 2015 e il 2017: nel 31% dei casi si trattava di donne. Sono state registrate tutte le indicazioni terapeutiche e le eventuali controindicazioni a specifici farmaci riscontrate. Il risultato della ricerca è che, a fronte di una mortalità all’interno dell’ospedale pressoché sovrapponibile nei due sessi, quando si è preso in esame il monitoraggio a distanza di tempo (poco più di otto mesi), i decessi sono stati superiori nella popolazione femminile.

Stando a quanto riporta la ricerca, mentre il 55% delle donne riceve la terapia standard ideale negli uomini la percentuale sale al 64%. Come se non bastasse, anche il ricorso a procedure terapeutiche invasive rimane percentualmente inferiore nel sesso femminile (71%) rispetto a quello maschile (83%). Va detto che, grazie ad un’analisi statistica mirata, in genere se si riceve il trattamento medico ottimale si ha all’incirca un 50% di calo nei decessi per ogni causa, mentre il solo fatto di essere di sesso femminile non viene considerato un predittore indipendente di morte dopo un infarto. Per questo lo studio rivela un particolare da tenere in considerazione e suggerisce che non è il fatto di essere donna a correlarsi con un maggior rischio di decesso dopo un infarto, quanto piuttosto il fatto che non sempre si propone la terapia ottimale alla donna, che quindi potrebbe ricevere un minor numero di farmaci raccomandati. È vero che occorre sempre prestare attenzione alle eventuali controindicazioni ad uno o più farmaci, ma sicuramente dalla ricerca emerge un dato da non sottovalutare: bisogna migliorare gli esiti a distanza dell’infarto nel sesso femminile.